apd-medical platforma terapeutyczna / Kwestionariusz diagnosty

Logowanie

Kwestionariusz diagnosty

Ankieta wstępna

Imię i nazwisko dziecka *

Data urodzenia *

Adres zamieszkania

Adres email rodziców

Telefon do rodziców

Wywiad okołoporodowy

1. Czy miały miejsce komplikacje przed narodzinami dziecka?

TAK (jakie? infekcje wirusowe, liczne badania usg, używki...?)

2. Czy miały miejsce jakieś komplikacje w czasie narodzin?

TAK (jakie? wcześniactwo? który tydzień?waga? niedotlenienie,mikrouszkodzenia?)

3. Czy miały miejsce jakieś komplikacje po narodzinach?

TAK (jakie? wysoki poziom bilirubiny, wylewy do o.u.n.)

Rozwój psychoruchowy

4. Czy w pierwszym roku życia dziecko miało wysoką gorączkę?

TAK

5. Czy w 1. roku życia wymagało specjalistycznej rehabilitacji?

TAK

6. Czy dziecko o czasie osiągnęło kamienie milowe rozwoju?

TAK (Siadanie ok. 6 m. życia, chodzenie ok. 12 m. życia)

7. Czy w 1 r.ż. mówiło pojedyncze słowa?

TAK

8. Czy w 2 r.ż. mówiło proste, trzywyrazowe zdania?

TAK

Wywiad chorobowy

1. Czy dziecko miało już badany słuch? Kiedy ?

TAK

2. Czy dziecko chorowało na uszy?

Nie

1-2 razy

4-5 razy

6-10 razy

10 i więcej razy

3. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy dziecko chorowało

TAK (na uszy, anginę, infekcję zatok...?)

4. Czy ma zdiagnozowaną alergię? Jaką?

TAK

5. Czy ma często katar? Ile razy w roku?

TAK

6. Czy często choruje na przeziębienia? Anginy?

TAK

7. Czy ma powiększony migdałek gardłowy (III migdał )?

TAK

8. Czy zdarza się mu słyszeć dzwonienie w uchu, gdy jest cicho?

TAK (brzęczenie, dzwonienie?)

9. Czy ma nadwrażliwość słuchową na dźwięki?

TAK (Na jakie dźwięki?)

10. Czy w rodzinie ktoś chorował na uszy?

TAK (Kto?)

11. Czy dziecko miało operację uszu, gardła, zatok?

TAK (jaką?)

12. Czy dziecko miało jakieś inne operacje?

TAK (Jakie…?)

13. Czy choruje na choroby przewlekłe?

TAK (jakie…?)

14. Czy uległo jakiemuś wypadkowi?

TAK (Jakiemu…?)

15. Czy przyjmuje na stałe leki?

TAK (Jakie…?)

16. Czy chorowało na choroby zakaźne?

TAK (Jakie…?)

Informacje dotyczące rozwoju dziecka

1. Czy dziecko uczęszcza/uczęszczało na terapie logopedyczną?

TAK (jak długo?)

2. Na jakie inne terapie dziecko uczęszcza/uczęszczało?

3. Czy występują trudności w sferze emocjonalno-społecznej?

TAK (czy często bywa rozdrażnione,pobudzone, impulsywne, agresywne, czy ma niską samoocenę, wrażliwe emocjonalnie, płaczliwe..?)

4. Czy w rodzinie istniały przypadki trudności w uczeniu się?

TAK (trudności w uczeniu się, opóźnienie rozwoju mowy...?)

5. Czy rozwój intelektualny dziecka jest w normie?

TAK

6. Czy dziecko ma trudności w uczeniu się?

TAK (z czym związane? z czytaniem? z pisaniem?)

7. Czy dziecko ma diagnozę dysleksji / dysgrafii...?

TAK (dysleksji? dysgarfii? dyskalkulii? ADHD? SLI? Zespołu Aspergera? Autyzmu?)

8. Z jakimi przedmiotami w szkole dziecko ma największe trudności?

9. Które przedmioty najbardziej lubi?

10. Czy miało/ma trudności z uczeniem się na pamięć?

TAK

Objawy obserwowane u dziecka

1. Czy dziecko ma trudności z rozumieniem mowy w hałasie

nigdy (1)

rzadko (2)

czasem (3)

często (4)

zawsze (5)

2. Czy dziecko ma trudności z rozpoznaniem skąd dochodzi dźwięk

nigdy (1)

rzadko (2)

czasem (3)

często (4)

zawsze (5)

3. Czy dziecko ma trudności ze zrozumieniem, gdy ktoś szybko mówi

nigdy (1)

rzadko (2)

czasem (3)

często (4)

zawsze (5)

4. Czy dziecko ma trudności z rozumieniem poleceń lub dłuższych wypowiedzi

nigdy (1)

rzadko (2)

czasem (3)

często (4)

zawsze (5)

5. Czy dziecko ma problem z uczeniem się ze słuchu lub poprawnym pisaniem ze słuchu

nigdy (1)

rzadko (2)

czasem (3)

często (4)

zawsze (5)

6. Czy dziecko ma trudności z nauką języka obcego

nigdy (1)

rzadko (2)

czasem (3)

często (4)

zawsze (5)

7. Czy dziecko odczuwa dyskomfort słysząc głośne dźwięki lub hałas

nigdy (1)

rzadko (2)

czasem (3)

często (4)

zawsze (5)

8. Czy dziecko nie potrafi dłużej utrzymać uwagi ( skupić się ) na zadaniu

nigdy (1)

rzadko (2)

czasem (3)

często (4)

zawsze (5)

9. Czy dziecko ma trudności z koncentracją uwagi- łatwo się rozprasza

nigdy (1)

rzadko (2)

czasem (3)

często (4)

zawsze (5)

10. Czy dziecko ma problemy z odczytaniem treści emocjonalnej zawartej w wypowiedzi

nigdy (1)

rzadko (2)

czasem (3)

często (4)

zawsze (5)

11. Czy dziecko jest niezdarne ruchowo

nigdy (1)

rzadko (2)

czasem (3)

często (4)

zawsze (5)

Inne informacje

* - pola wymagane

Realizacja: Ideo
Powered by: Edito CMS

Akceptacja plików cookies

Korzystając ze strony wyrażasz zgodę na wykorzystanie przez nas plików cookies m.in. w celach statystycznych oraz w celu dostosowania naszego serwisu do indywidualnych potrzeb użytkowników Brak zmiany ustawień dotyczących cookies oznacza, że będą one zapisane w pamięci urządzenia. Dowiedz się więcej na temat cookies oraz w jaki sposób z nich korzystamy: Polityka cookies.